Ipanema Corretora de Seguros

*Preencha os campos mais importantes para você segurado:

INFORMAÇÕES DO BEM SEGURADO:

Seguro novo?
Seguradora Atual:
Fim da vigência Ap.
Marca/Modelo Completo do Veículo
Ano/Modelo
Renavan
Remarcado:
Combustível:
Blindado:
Automático:
Kit Gás:
Turbinado:
Zero Km:
Comprado em Concessionária:
Alienado:
Dispositivo antifurto:
Possui opcionais? Se desejar incluir no seguro, indicar valores:
R$

INFORMAÇÃO DO SEGURADO:

Nome:
Telefone:
Email:
CPF
RG/Orgão
Emissão RG
Data de Nascimento
CNH
Data de validade
Tem pontos na CNH
Data de Emissão 1ª HAB.
Profissão
Estado Civil:
Endereço Completo:
CEP:
Condutor Principal:
Data de nascimento:
RG/Orgão Exp:
Vínculo com o: Estado Civil:
CNH
Data de validade
Profissão
O CEP de pernoite é o mesmo do segurado?
Em caso negativo, indicar CEP de pernoite
Reside em:
Reside e trabalha no mesmo município:
Na residência (ou CEP Pernoite) o veículo segurado fica em garagem?:
O portão da garagem é automático?
Quantidade de veículos na residência
Utilização do veículo:
O veículo segurado fica em garagem no local de trabalho:
O veículo segurado fica em garagem na escola/faculdade:
Qual a distância da residência até o trabalho (km)
Qual quilometragem média mensal
Nos últimos 2 anos o principal condutor foi vítima de roubo ou furto de veículo?
Ocorreu sinistro durante a vigência do seguro anterior/atual?
Residem com o assegurado pessoas entre 17 e 26 anos?
Se sim, eventualmente podem conduzir o veículo?
Conduzem eventualmente o veículo pessoas não residentes entre 17 e 26 anos?
Sexo dos residentes?
Sexo dos condutores?
Sexo dos não residentes?

OUTROS CONDUTORES:

1 - Nome/Vínculo com o segurado CPF
Data primeira habilitação
2 - Nome/Vínculo com o segurado
CPF
Data primeira habilitação
3 - Nome/Vínculo com o segurado
CPF
Data primeira habilitação

SEGURO DE AUTOMÓVEL

*Preencha os campos mais importantes para você segurado:

INFORMAÇÕES DO BEM SEGURADO:

INFORMAÇÃO DO SEGURADO:

OUTROS CONDUTORES: